Ondergetekende (indien jonger dan 16 jaar, een van de ouders of verzorgers) verklaart dat hij/zij, zijn/haar zoon/dochter, met ingang van hieronder genoemde datum lid wenst te worden van zwemvereniging De Houtrib en in bezit is van minimaal zwemdiploma B.
Alsjeblieft vul verplichte velden in(*)
Schrijft met ingang vanaf:*
in voor:*
Soort Lidmaatschap:*
​Lid geweest van de Houtrib of andere zwemvereniging *
Dit is belangrijk ivm de bondscontributie en eventueel startnummer.
Opmerkingen (medicijngebruik, ziekten, afwijkingen, achterstanden, speciale school):
Afschrijvingtermijnen:*
Door invulling en ondertekening van de bijgaande SEPA-machtiging, gaat ik akkoord met automatische incasso van de contributie (waaronder startvergunning en wedstrijdkosten) en inschrijfgeld.
